La Polyarthrite Rhumatoïde

Qu’est-ce que la Polyarthrite Rhumatoïde ?
La Polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle se caractérise par le développement d’une inflammation de la membrane synoviale (membrane qui tapisse l’articulation), appelée synovite rhumatoïde. Cette synovite peut entraîner des destructions articulaires plus ou moins importantes, plus ou moins rapides, la sévérité de l’atteinte articulaire étant très variable d’un patient à l’autre. Des déformations ou destructions articulaires et osseuses peuvent apparaître dans certains cas, source d’un handicap fonctionnel qui peut être majeur.

La PR est aussi une maladie de système, c’est-à-dire une maladie généralisée qui peut atteindre certains organes en plus des articulations comme par exemple les tendons, le cœur, le poumon, les vaisseaux. La PR peut être associée à d’autres maladies notamment au syndrome de Gougerot Sjogren qui se caractérise par une sécheresse de la bouche et de l’œil ; certaines maladies thyroïdiennes notamment l’insuffisance thyroïdienne sont fréquentes au cours de la PR.

La PR est donc une maladie potentiellement invalidante et grave, nécessitant une prise en charge thérapeutique adaptée. Dans la majorité des cas, le diagnostic et le traitement précoces de cette maladie s’avèrent aujourd’hui très efficaces.

Circonstance d’apparition de la Polyarthrite Rhumatoïde

L’origine de la PR est due à un ensemble de facteurs qui ne sont pas toujours retrouvés, facteurs psychologiques, hormonaux, environnementaux, génétiques et immunologiques. Les facteurs psychologiques paraissent importants, le début de la PR faisant parfois suite à un événement de vie traumatisant (deuil, divorce…). Les facteurs génétiques interviennent pour environ 30% des facteurs déclenchants de la maladie et si ce terrain génétique n’est pas responsable de l’apparition de la PR, il peut toutefois influencer sa sévérité.

Incidence socio économique de la Polyarthrite Rhumatoïde

La PR pose un réel problème de santé publique. Comme toutes maladies chroniques, elle a un coût élevé. En effet, à cause des lésions articulaires qu’elle entraîne la PR retentit sur tous les domaines de l’activité quotidienne et notamment sur l’activité professionnelle, entraînant arrêts de travail, changements d’activité ou mises en invalidité. D’autre part, elle peut altérer profondément la qualité de vie du patient et être à l’origine de difficultés familiales. Cette maladie hétérogène nécessite donc une prise en charge globale (médico-psychologique et sociale) du patient, soutenu par une équipe soignante pluridisciplinaire.

La spondylarthrite ankylosante

Qu’est-ce que la Spondylarthrite ankylosante (SA) ?

La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie rhumatismale touchant avec prédilection les structures axiales (rachis, articulations sacro-iliaques). Elle représente le chef de file du groupe des spondylarthropathies (SpA) comprenant également les arthrites réactionnelles, le rhumatisme psoriasique, les manifestations articulaires associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique) et un sous-groupe de rhumatismes chroniques infantiles. Les spondylarthropathies appartiennent au groupe des rhumatismes inflammatoires chroniques avec la polyarthrite rhumatoïde.

Cette affection touche les deux sexes, même si elle est plus fréquente chez l’homme. Il faut néanmoins noter que lorsque l’on considère l’entité « spondylarthropathie », la prévalence semble équivalente entre les deux sexes. Cette affection peut survenir à tout âge, mais son terrain de prédilection est l’adulte jeune, la moyenne d’âge de début retrouvée par la plupart des études se situant aux alentours de 26-27 ans.

Les manifestations musculo-squelettiques des SpA comprennent des anomalies inflammatoires et structurales telles que des syndesmophytes, des érosions, des fractures vertébrales, des fusions vertébrales, une sacro-iliite et des enthésites. Certains patients sont atteints d’arthrite périphérique. Les SpA entrainent un retentissement majeur sur la qualité de vie du patient. En sus des douleurs inflammatoires du rachis et des articulations périphériques, la maladie peut occasionner un enraidissement rachidien après plusieurs années d’évolution responsable de l’handicap fonctionnel. En effet, une ossification progressive a souvent tendance à se constituer, entraînant avec le temps une diminution de la souplesse rachidienne et de la cage thoracique. Dans les formes ankylosantes, l’ossification du rachis se fait souvent spontanément en position antalgique, c’est à dire en cyphoses lombaire et dorsale, celle des articulations costovertébrales et costosternales rigidifie la cage thoracique, pouvant aboutir à une insuffisance respiratoire restrictive.

A côté des manifestations rhumatologiques classiques, diverses manifestations extraarticulaires ou systémiques peuvent venir illustrer le cours évolutif de la maladie : uvéite, aortite, insuffisance aortique, troubles de la conduction cardiaque, amylose secondaire, glomérulonéphrite, ostéoporose et susceptibilité fracturaire….

Circonstance d’apparition de la Spondylarthrite ankylosante ?

A ce jour, les causes de la SA restent pour la plupart ignorées. Les chercheurs étudient surtout les mécanismes de l’inflammation chronique et de la prolifération osseuse, sachant qu’il n’a pas été démontré de relation directe entre les deux.

La prévalence de la spondylarthrite ankylosante est variable suivant les populations étudiées. Il existe une influence génétique. La SA est étroitement liée au gène HLA-B27, 90% des patients étant porteur de ce gène. Mais, seulement 5% de la population porteuse de ce gène développe une SA. Les études épidémiologiques concernant les spondylarthrites sont beaucoup plus rares, comparativement à celles conduites dans la PR. En France, l’étude EPIRHUM en 2001 a estimé une prévalence comparable entre PR et spondylarthrites (de l’ordre de 0,31% pour chacune des affections). Dans une étude récente européenne (menée en Suède), les auteurs ont ainsi identifié 3 852 cas de spondylarthrites (49% de sexe masculin). La prévalence globale est évaluée à 0,45% (0,44 – 0,47). La spondylarthrite la plus fréquente est le rhumatisme psoriasique avec une prévalence de 0,25% (0,24 – 0,26). Pour la spondylarthrite ankylosante, la prévalence est évaluée à 0,12% (0,11 – 0,12) ; pour les spondylarthrites indifférenciées, le chiffre est de 0,10% (0,098 – 0,11). Enfin les spondylarthrites associées au MICI sont beaucoup plus rares avec une prévalence de 0,015% (0,011 – 0,018).

Plusieurs études suggèrent une surmortalité chez les patients atteints de SA. Comme avec la polyarthrite rhumatoïde, l’excès de mortalité dans la SA est attribuée à une augmentation des décès d’origine cardiovasculaire. On sait qu’il existe une augmentation des cardiopathies dans la spondylarthrite ankylosante (SA) liée à la localisation cardiaque spécifique possible de la maladie ainsi qu’à d’autres facteurs : inflammation chronique et survenue d’une athéromatose accélérée, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, traitements AINS au long cours, réduction des activités physiques, plus grande fréquence du syndrome métabolique… Une étude québécoise récente confirme cette tendance et retrouve une présence élevée, au cours de la spondylarthrite, en particulier des affections cardiaques ischémiques, des autres affections cardiovasculaires (notamment valvulopathies aortiques) et de l’insuffisance cardiaque congestive. Les fréquences respectives de ces pathologies augmentent avec l’âge. A titre indicatif, la prévalence des affections cardiaques ischémiques dans la SA atteint 9,1% des hommes âgés de 20 à 39 ans et jusqu’à 61,3% des hommes de plus de 60 ans.

La figure illustre les ratios standardisés de prévalence concernant les sujets spondylarthritiques comparativement à la population générale (ajustements pour l’âge et le sexe). Chaque affection cardiovasculaire est détaillée sur la partie droite de la figure. On peut noter la plus grande fréquence d’affections cérébrovasculaires (Risque multiplié par 1,25 au cours de la SA comparé à la population générale), d’insuffisance cardiaque (Risque multiplié par 1,37), de pathologies ischémiques (Risque multiplié par 1,58) et de valvulopathies aortiques (risque multiplié par 1,58).

SA ratios standardisés de prévalence

SA ratios standardisés de prévalence

Diagnostic, objectifs des traitements et coûts liés à la SA ?

Le diagnostic précoce des SpA est important pour le patient. C’est en effet lui qui va dans un premier temps éviter le nomadisme médical et l’inquiétude liée à l’absence de diagnostic. C’est lui ensuite qui va permettre de débuter précocement l’hygiène de vie, de mettre en place le plus tôt possible la démarche médicamenteuse qui permettra le contrôle de l’inflammation le plus complet possible. Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, la prise en charge globale du patient est essentielle et repose sur l’information et l’éducation du patient, la rééducation, le soutien psychologique, ce qui est susceptible d’améliorer sa compliance et plus globalement sa qualité de vie.

Les objectifs des traitements sont le contrôle des poussées inflammatoires de la maladie, la lutte contre les douleurs et l’enraidissement et le maintien de la capacité fonctionnelle. Le traitement médicamenteux repose sur l’utilisation d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à type de traitement symptomatique. En cas d’insuffisance d’efficacité, le recours à un traitement d’action lente peut être envisagé pour les formes périphériques (Sulfasalazine, Methotrexate, Leflunomide). Les formes réfractaires justifient le recours aux agents anti TNFα qui sont particulièrement efficaces.

Les coûts liés à la SA sont actuellement en profonde évolution depuis l’arrivée des nouveaux traitements anti-TNFα. Les coûts indirects liés au handicap induit par la maladie, qui étaient jusqu’à présent au premier plan, vont probablement se réduire avec l’arrivée des biothérapies qui en contre partie augmentent les coûts directs (environ 15000 euros/patient/an/biothérapie). A titre d’exemple, en 2003, en France, on estimait les couts indirects lié à l’inactivité et au handicap à près de 3400 euros/patient.

Ressources bibliographiques
  • La Spondylarthrite, coordonné par M Breban, Collection pathologie science formation, ed. John Libbey Eurotext 2004
  • Prevalence of spondyloarthritis and its subtypes in southern Sweden. Haglund E et coll. Ann Rheum Dis 2011;70:943-8
  • Increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in individuals with ankylosing spondylitis. A population-based study. Szabo SM et al. Arthritis Rheum 2011;63:3294-304